情報提供者の企業名又は個人名

情報提供者の連絡先　連絡先電話番号

情報提供者の連絡先　連絡先メールアドレス

取引又は利用したデジタルプラットフォーム事業者の企業名又はサービス名

デジタルプラットフォーム事業者に関する取引内容又は利用状況

問題と思われる行為の内容
（全角5,000文字以内）

内容を記載する際には、
・　いつ行われた行為か、誰が行っている行為か、
・　デジタルプラットフォーム事業者のどのような行為が、どのような方法で行われたか、
・　情報提供者の取引や利用にとってどのような影響があったか、などが可能な限り明確になるように記載してください。 (*)