問１　企業結合の概要（必須）
　企業結合の概要を記載してください。

［記載例］
株式会社AによるB株式会社の株式取得
C社及びD社の合併
E社からF社への○○事業の譲渡 (*)

問２　企業結合の時期（必須）
　企業結合が行われる時期（又は行われた時期）を記載してください。

［記載例］
2024年１月頃
2026年１-３月
時期は不明 (*)

問３　企業結合の影響が及ぶ商品・サービス名（必須）
　企業結合の影響が及ぶと考えられる商品・サービス名を分かる範囲で記載してください。
　また、当該商品・サービスについて、競争が主に行われている地理的範囲（世界全体、日本全国、各地方（東北地方、関東地方等）、都道府県、市区町村　等）を分かる範囲で記載してください。

［記載例］
A商品（日本全国）
Bサービス（東京都）
C商品（不明） (*)

問４　企業結合が競争に与える具体的な影響（必須）
　企業結合が競争に与えると考えられる影響を具体的に記載してください。

［記載例］
価格の上昇
品質の低下
イノベーションの阻害
影響は不明 (*)

問５　その他参考情報（任意）
　企業結合について、当事会社によるプレスリリースや報道機関による報道など参考となる情報があれば記載してください。

［記載例］
20YY年M月D日XX新聞
（URL:https://news.xxxxxxxxxxxxxxx）

問６　情報提供者について（任意）
　回答内容を御確認させていただく際の連絡先として、情報提供者（あなた）の①氏名（ふりがな）、②電話番号及び③電子メールアドレスを記載してください。

［記載例］
①氏名：公取　太郎（こうとり　たろう）
②電話番号：０３ーXXXXーXXXX
③電子メールアドレス：XXX@XX.co.jp