問１　情報を提供する分野
いずれかを選択してください。 (*)

問２　情報提供者の立場
いずれかを選択してください。 (*)

問３　情報提供者の職務内容

問２　情報提供者の立場
いずれかを選択してください。 (*)

問３　情報提供者の職務内容

問２　情報提供者の立場
いずれかを選択してください。 (*)

問３　情報提供者の職務内容

問２　情報を提供する分野

問４　情報提供者の氏名（法人又は団体の場合は、その名称及び担当者名）

問５　情報提供者の連絡先（電話番号、メールアドレス等）

問６　問題と思われる行為
該当するものを選択してください。（※複数選択可）

問７　問題と思われる行為の内容（全角5000文字以内）
以下の事項について、できるだけ具体的に記載するようお願いいたします。
●「誰が（行為者の法人名等）」・「いつ」・「誰に対して」・「どのような内容の」行為を行ったのか。
●あなたはどのような経緯でその事実を知ったか。
●上記行為に関して提供可能な資料はあるか（例：契約書、覚書、連絡記録、映像、音声データ等）。
●上記行為をあなた以外に知っている場合、誰（どういう立場の人物）が知っているのか。